Jayadewata Academy

Registration

JayadewataAcademy.com

Nama *

Tanggal Lahir *

Usia

Tinggi Badan (cm) *

Berat Badan (kg) *

Golongan Darah *

Agama *

Alamat *

Kelurahan *

Kecamatan *

Kota *

Kode Pos *

No. HP *

Email *

Instagram *

Facebook *

DATA ORANG TUA

Nama Ayah *

Tanggal Lahir *

Usia

Pekerjaan *

No. HP *

Nama Ibu *

Tanggal Lahir *

Usia

Pekerjaan *

No. HP *

DATA SEKOLAH

Asal Sekolah *

Kelas *

Ekstrakurikular yang diikuti *

Kegiatan di luar Sekolah yang diikuti *

RIWAYAT KESEHATAN

Berkebutuhan Khusus *

Jika 'ya', sebutkan *

Memiliki Alergi *

Jika 'ya', sebutkan *

Memiliki penyakit bawaan *

Jika 'ya', sebutkan *

Pernah dirawat di RS *

Jika 'ya', sebutkan *

Pernah menjalani terapi *

Jika 'ya', sebutkan *

Tujuan Mengikuti Jayadewata

Tujuan mengikuti Jayadewata Academy *

Harapan yang ingin dicapai dengan mengikuti Jayadewata Academy *

Hari Latihan (Pilih 2 hari): *

Selasa 16.00 - 18.00

Kamis 16.00 - 18.00

Sabtu 16.00 - 18.00

Bukti Pembayaran *

Pembayaran melalui Transfer

Bank Mandiri
No. Rekening: 1330011991643
a.n. RIDWAN EKA SAPUTRA

Konfirmasi Pembayaran

Kirim bukti transfer ke:

Email: daftar@jayadewataacademy.com
Whatsapp: 0819-0899-2579